특별기고/ 지영미 국민건강보험공단 파주지사 보험급여부 과장

이제는 건강보험 재정 누수를 막아야할 때

지영미 과장

“불법 사무장 병원 근절을 위하여 다양한 주체의 협력이 중요“

비 의료인이 의료기관을 사실상 운영하며 요양급여를 편취하고, 과잉·허위진료를 통해 막대한 건강보험 재정 손실을 초래하는 현실은 더 이상 방치할 수 없는 중대한 사회적 문제입니다. 이는 단순한 부당청구가 아니라 국민 건강과 의료 시스템의 신뢰를 무너뜨리는 행위입니다. 최근까지도 전국 곳곳에서 불법 사무장병원으로 인한 국민 피해가 반복적으로 발생하고 있습니다.

불법 사무장병원은 환자 안전을 위협하고, 정상 의료기관의 경쟁을 왜곡하며, 국민의 보험료로 조성된 건강보험 재정을 심각하게 침해합니다. 또한 특정 진료과목으로 집중되는 사무장병원 구조는 의료의 본질보다 수익만을 노린 영업행위를 만연하게 만드는 악순환으로 이어지고 있습니다.

국민건강보험공단도 이러한 문제점을 인식하여 불필요한 재정낭비를 방지하기 위하여 불법 사무장 병원에 대하여 지급보류, 부당청구 환수, 수사기관 협조 등 다양한 방법으로 대응을 하고 있습니다. 그러나 실제 환수율의 한계, 비 의료인 운영 여부 입증의 어려움, 공단에 수사권이 없는 권한 부재, 법령·제도상의 공백 등으로 인해 사무장 병원을 실질적으로 근절하기에 어려움이 많습니다. 이제는 현행 대응 방식만으로는 악성 불법 개설 의료기관을 차단하기 어렵다는 현실을 인정하고, 보다 근본적인 정책 변화가 필요합니다.

따라서 공단 내부적으로는 사전조치 강화를 위하여 불법 사무장병원 조기탐지를 위한 시스템을 고도화 하고, 공단이 보유한 청구·진료 데이터를 기반으로 이상 패턴을 조기에 감지하여 위험기관에 대한 즉각적인 지급보류 및 현장조사를 강화해야 합니다.

다음으로 건강보험 재정을 지키고 부당하게 취득한 요양급여에 대한 환수를 강화하기 위하여 금융추적 인력을 확충하고, 자산 은닉·차명 재산에 대응할 수 있는 법적 장치를 강화하여 실질적인 환수율을 높여야 합니다.

또한, 비 의료인의 개설 시도 자체를 사전에 차단하기 위하여 의료기관의 개설 신고제 강화, 의무교육 도입, 지분·재무구조 투명화 등 제도적 장치를 보완해야합니다. 나아가 불법 의료기관 적발로 인한 진료 공백이나 환자의 불편함이 발생하지 않도록 환자 전원 지원, 치료 연속성 보장 등 실질적인 보호체계 또한 강화해야 합니다.

불법 사무장병원 문제는 국민건강보험공단의 노력만으로 해결할 수 없는 실정입니다. 공단을 포함하여 정부, 국회, 의료계, 지역사회 모두가 협력해야 하며, 무엇보다 국민들의 관심과 응원이 절대적으로 필요합니다.